Bandscheibenvorfall

Die Wirbelsäule wird aus Knochen (Wirbelköper), Bandscheiben und Bindegewebe (Bänder) aufgebaut. Die Bandscheiben befinden sich zwischen allen Wirbelkörpern, außer dem ersten und dem zweiten Wirbel.

Eine Bandscheibe kann man sich ähnlich einem Gelkissen vorstellen. Innen befindet sich eine flexible Gelmasse, die außen von einem festen Faserring umschlossen wird. Je nach Druckbelastung verschiebt sich die Gelmasse nach hinten (Druck vorn) oder nach vorn (Druck hinten). Wölbt sich eine Bandscheibe nach vorn, hinten oder zur Seite vor, ohne den Faserring zu zerreißen, spricht man von einer Bandscheibenvorwölbung (Protrusion), zerreißt der Faserring, von einem Bandscheibenvorfall (Prolaps).

Eine gesunde Bandscheibe ist nicht kaputt zu bekommen, dennoch sind Bandscheibenvorfälle häufig. Wie kommt das?

Bandscheiben werden nicht durchblutet. Die Versorgung der Bandscheibe mit Sauerstoff und Nährstoffen erfolgt durch Gewebeflüssigkeit. Unter Entlastung (kein Druck) nimmt die Bandscheibe Gewebeflüssigkeit auf, unter Belastung (Druck) gibt sie diese mit Stoffwechselabfallprodukten wieder ab. Der Wechsel von Belastung und Entlastung ist die Grundvoraussetzung für eine gesunde Bandscheibe.

Kommt es durch eine dauerhafte einseitige Druckbelastung, z.B. durch ständiges Sitzen oder Kopfvorneige, um auf das Smartphone zu sehen, zur einer Überbeanspruchung, oder wird die Bandscheibe dauerhaft entlastet, z.B. bei Bettlägerigkeit, so wird die Bandscheibe nicht ausreichend versorgt und geschädigt. Eine vorgeschädigte Bandscheibe kann dann spontan oder durch eine einfache bzw. größere Belastung vorfallen. Ein Bandscheibenvorfall ist also der Endzustand eines längeren Prozesses.

Bandscheibenvorfälle können in der gesamten Wirbelsäule auftreten. Besonders häufig sind sie jedoch in der unteren Lendenwirbelsäule und in der mittleren bis unteren Halswirbelsäule. 

Die meisten Bandscheibenvorfälle verursachen keine Schmerzen und werden zufällig bei einer MRT- oder CT-Untersuchung gefunden. Nur weil ein Bandscheibenvorfall gesehen wird, ist nicht sicher, ob dieser für den aktuellen Schmerz verantwortlich ist!

Tritt ein durch einen Bandscheibenvorfall verursachter Schmerz auf, besteht dieser typischerweise im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt mit einer Schmerzausstrahlung in den Arm (Halswirbelsäule) oder das Bein (Lendenwirbelsäule). Häufig überwiegt der Schmerz im Arm oder Bein, manchmal besteht gar kein Schmerz in der Wirbelsäule.

Der in Arm oder Bein ausstrahlende Schmerz hat je nach betroffener Bandscheibe ein typisches Verteilungsmuster in der betroffenen Extremität. 

Ein Bandscheibenvorfall kann auf verschiedenen Wegen Schmerzen verursachen. Drückt ein Bandscheibenvorfall auf einen Nerven, führt das neben Ausfallerscheinungen (Taubheit, Muskelschwäche) zu einem Nervenschmerz (neuropathischer Schmerz). Typischerweise wird dieser als brennend und einschießend beschrieben, auch leichte Berührungen der Haut können als schmerzhaft empfunden werden (Allodynie). Weiterhin können Bandscheibenvorfälle durch lokalen Druck und das ausgetretene Bandscheibengewebe eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Die Rückenmuskulatur reagiert mit einer Spannungserhöhung (Muskelverspannung) und es kommt zu einer Fehlhaltung (Schonhaltung). Die Nervenirritation führt zu dem beschriebenen Ausstrahlungsschmerz und zu einer verminderten Gleitfähigkeit des Nervs.

Die meisten Bandscheibenvorfälle werden nicht bemerkt, einige verursachen zum Teil starke Schmerzen und extrem wenige sind gefährlich, wenn Nerven geschädigt werden können.

Drückt ein Bandscheibenvorfall  auf das Rückenmark (Bandscheibenvorfälle in der Halswirbelsäule), kann dieses geschädigt werden (Myelopathie). Typische  Symptome betreffen beide Beine und sind Gangunsicherheit, Taubheit und Kraftminderung. Schmerzen spielen keine oder eine untergeordnete Rolle. Diese Symptome sollten unbedingt von einem Arzt untersucht werden. 

Treten Taubheit oder Muskelabschwächungen (Ausfallerscheinungen) in einem Bein oder Arm auf, ist das ein Hinweis auf die Bedrängung eines Nervens. Anhand der Verteilung der Taubheit und der betroffenen Muskeln weiß man, welche Bandscheibe betroffen ist. Ausfallerscheinungen bedürfen immer einer ärztlichen Untersuchung, auch wenn leichte Ausfallerscheinungen in der Regel nicht zu einer Operation führen müssen. 

Selten ist das sogenannte Cauda equina Syndrom. Durch Druck auf zentrale Nervenfasern im unteren Rücken kommt es zur Schädigung von Nerven, die für Stuhlgang und Wasserlassen verantwortlich sind. Störungen beim Stuhlgang oder Wasserlassen (Inkontinenz) sowie eine Taubheit an der Oberschenkelinnenseite müssen sofort (auch in der Nacht und am Wochenende) untersucht und behandelt werden.

Da die meisten Bandscheibenvorfälle unbemerkt bleiben, braucht man in den meisten Fällen gar nichts zu tun. Besteht ein Rückenschmerz und wurde im MRT oder CT ein Bandscheibenvorfall gefunden, muss geklärt werden, ob dieser für die Schmerzen überhaupt relevant ist (meistens nicht).

Geht man mit dem Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall zum Arzt, wird dieser nach typischen Symptomen (z.B. Schmerz, Ausfallerscheinungen) fragen. In der Untersuchung konzentriert sich der Arzt auf die Funktion der Wirbelsäule (z.B. Fehlhaltungen, Beweglichkeit) und die Funktion der Nerven (z.B. Berührungsempfinden, Kraft). Finden sich Befunde, die auf einen Bandscheibenvorfall hinweisen, wird in der Regel ein MRT veranlasst. Im MRT-Bild kann man Nerven, Knochen, Bandscheibengewebe und Muskeln beurteilen und feststellen, ob die Beschwerden, die Untersuchungsbefunde und das Bild zusammenpassen. Manchmal ist noch eine Untersuchung der Nerven- und Muskelfunktion durch den Neurologen sinnvoll (EMG, Neurographie).

Der erste und ein bedeutender Therapieschritt ist das Erklären der Befunde: Inwiefern führt der Bandscheibenvorfall zu Schmerzen und/oder Ausfallerscheinungen, was hat zu dem Bandscheibenvorfall geführt und welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

In bestimmten Situationen (Cauda equina syndrom, Myelopathie, Lähmungen oder deutliche Abschwächung von  bestimmten Muskeln) sollte sofort bzw. rasch operiert werden. Durch die Operation wird das Nervengewebe entlastet und kann sich erholen. Das ist für die langfristige Funktion wichtig. Diese Operationen dienen nicht der Schmerzlinderung, sondern der Rettung von Nervengewebe!

Schmerzen und leichte Ausfallerscheinungen (leichte Muskelabschwächung, Taubheitsgefühle) können und sollten konservativ behandelt  werden. Die Langzeitergebnisse der operativen und konservativen Therapien unterscheiden sich nicht.  Bei der konservativen Behandlung geht es primär um die Linderung der Schmerzen, die Verbesserung der Fehlhaltung und die Wiederherstellung der Alltagsfähigkeit. Mit Hilfe von antientzündlichen Schmerzmitteln (z.B. Diclofenac, Ibuprofen) werden nicht nur die Schmerzen reduziert, sondern auch die durch einen Bandscheibenvorfall hervorgerufenen  entzündlichen Reaktionen behandelt. Schmerzmittel mit muskelentspannender Wirkung (z.B. Metamizol) können ergänzend eingesetzt werden. Reicht eine Kombination aus antientzündlichen und muskelentspannenden Medikamenten nicht aus, werden diese Medikamente mit Opiaten (z.B. Tramadol, Tapentadol) kombiniert. Zusätzlich können durch den Arzt oder Physiotherapeuten schmerzhafte Funktionsstörungen (Triggerpunkte, Muskelverspannungen, Blockierungen) gelöst und die Nervengleitfähigkeit (Neurodynamik) verbessert werden. Falls diese Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen, kann eine Kombination von antientzündlichen Medikamenten(Kortison) und einem lokalen Betäubungsmittel an den betroffenen Wirbelsäulenabschnitt gespritzt werden (Periradikuläre Therapie PRT, Peridurale Injektion PDI). Langfristig bringen diese Spritzen keinen Vorteil, können aber vorübergehend die Schmerzen lindern und die Trainierbarkeit der Rückenmuskulatur verbessern.  Das Hauptrisiko dieser Injektionen liegt in der Infektionsgefahr (Spondylodiszitis). Wichtig ist die Kräftigung der Muskulatur, die Verbesserung der Koordination und die Korrektur von Fehlhaltungen.